专访丨约书亚·梅兹里希:死亡是我们的另一个起点

2021-02-10 23:33:25

记者丨何安安
《科学怪人》插图。 在印度神话中,被湿婆斩首的男孩得到大象的头颅并复活,成为备受欢迎的迦奈湿神。而在天主教圣徒故事里,被视作保护医生和药剂师的圣人柯西玛(Cosmas)和达米安(Damian),为一名教堂司事移植上了一条来自另一死者的新腿。在公元前的印度医书《妙闻集》(Suśruta Saṃhitā)中记载的“塑鼻术”——利用皮肤移植,为病人再造一个鼻子——经翻译和流传,在16世纪中晚期的意大利医生塔利亚科齐(Tagliacozzi)的著作中,得到进一步发展和完善。 不过,现实生活中器官移植的诞生历史却不足百年——直到上世纪五十年代早期,器官移植都还只存在于幻想作品之中。事实上,虽然在上世纪六十年代末,医学界已进行了多种器官移植的尝试,其中不乏辛酸的成功案例,但直到1983年,环孢素(适应症为肾、肝和心脏移植)获美国FDA(美国食品药品监督管理局)批准用于移植之后,才出现了真正意义上成功的器官移植。 那么,到底什么是器官移植呢?通俗来说,器官移植,是指将健康器官移植到另一个个体内,并使之迅速恢复功能的手术。需要注意的是,在现代医学领域中,可以用于移植的组织不仅包括器官的一部分(例如肝脏),或者整个器官(例如心脏、肾脏),同时也包括细胞和组织移植(例如造血干细胞、皮肤移植)。 近年来,对于普通大众来说,不同基因的个体间成功实现器官移植,也不再是“魔幻”的故事。现如今最为冲击人眼球的“人兽杂交”(异种移植)——即在动物体内培育人类靶向器官——被寄予厚望。 据一则来自《人民日报》的报道,器官移植是挽救终末期器官衰竭患者的唯一手段,而目前我国苦苦等待器官移植的患者约有30万人,费用高昂、移植医疗能力欠缺和器官捐献来源不足,是我国器官移植事业发展面临的三大瓶颈。而异种移植、3D打印等新的医疗技术,很有可能为需要接受器官移植的患者争取更多求生的机会。 作为美国知名肝肾移植外科医生,约书亚·梅兹里希(Joshua Mezrich)目前就任威斯康辛大学医学与公共卫生学院多器官移植部门,主持自己的免疫学实验室。自康奈尔大学医学院毕业后,他曾在芝加哥大学及全美知名医院麻省总医院工作。作为一名外科医生,梅兹里希完成了多例移植手术;作为一名写作者,他也将对于器官移植的思考、病人的故事记录下来,希望更多人能够正确了解器官捐献,思考如何将死亡化作生命。《当死亡化作生命:一个移植外科医生的手记》,[美]约书亚·梅兹里希著,韩明月译,中信出版社2020年6月版。 约书亚·梅兹里希在新泽西州的普林斯顿长大。与很多外科医生的学习、成长经历不同,梅兹里希是在普林斯顿大学完成俄语的学习之后,才进入医学院学习的。在高中时期梅兹里希开始学习俄语,前往莫斯科进行交流,并因此得到机会,在克里姆林宫发表演讲。俄罗斯文学和历史令梅兹里希感到着迷,但他从未想过会在俄语或其他学术领域工作。这可能要归功于一部名叫《陆军野战医院》(MASH)的电视剧,“其中一位外科医生喜欢在手术室里讲笑话(霍克耶·皮尔斯)。我一直想成为霍克耶!对我来说,选择医学并非难事。” 进入纽约康奈尔大学医学院,约书亚·梅兹里希一度认为自己会成为一名内科医生——而非外科医生。但一次肾移植手术改变了他的想法:“当我第一天在外科轮岗时,我参加了一场肾移植手术。半夜,我站在那里,古典音乐正播放着,夹子松开,肾脏变成粉红色,几分钟后,尿液开始从先前毫无生机的组织中喷溅出来,我被彻底迷住了,再也没感到过后悔。从那一天起,我决定从事器官移植。”约书亚·梅兹里希(Joshua Mezrich),医学博士,威斯康星大学医学与公共卫生学院多器官移植部门的外科副教授,主持自己的免疫学实验室。他毕业于康奈尔大学医学院,在芝加哥大学完成住院医师培训,并在麻省总医院完成医学科研工作。他对以病人和他们的故事为主题的创造性写作特别感兴趣,并在《大西洋月刊》上发表了多篇文章。梅兹里希现与同为外科医生的妻子以及两个女儿定居在麦迪逊。 “我们移植的这些器官——肝脏、肾脏、心脏——都是珍贵的生命礼物,是死者能赠与生者的物品。”这是约书亚·梅兹里希写在《当死亡化作生命》一书中的话。而在对梅兹里希的采访中,他补充说:“这个世界真正重要的事情是我们如何对待自己身边的人,以及我们如何给世界留下一个比我们来到这里时更好的所在?器官捐献就是实现这两点的一种方式。” 异种移植、3D打印器官会成为现实吗?  是否起到了很大的作用? 约书亚·梅兹里希:我们所需要的器官数量也有缺口。我认为,器官共享网络在最大限度地利用全美捐献器官方面做得很好。但器官短缺的问题,并不会因为我们对分配方式的渐进式改变而得到解决。器官短缺的问题,总是存在的。 事实上,我们在器官移植领域做得越好,出现在名单上等待移植的对象就越多。由于肥胖、2型糖尿病、酗酒和其他环境疾病的流行,越来越多的人因为疾病而需要进行器官移植。当然,(一旦器官从捐献者身上取出)器官泵送也有助于改善用于移植的器官,增加移植的数量,这是一个非常令人兴奋的研究领域。不过,想要彻底解决器官短缺,我们需要类似异种移植这样的技术成为现实。 ,但我相信,在未来5年,会有猪的肾脏在人体上的试验。目前,已经有在灵长类动物身上植入猪肾脏的试验及研究,而且运作了一年以上。 没有人将灵长类动物作为移植来源,因为灵长类动物类似人类,难以繁殖,稀有(如黑猩猩),价格昂贵,而且可能会造成异种感染。人们都在考虑用猪作为供体,因为猪很容易繁殖,而且作为食物来源,在世界各地养殖。 3D打印器官,或者其他生长或修复器官的技术,也是令人兴奋的研究领域,不过我个人认为,异种移植更接近于现实。 2017年9月《科学》杂志封面。该期杂志刊登了关于CRISPR-Cas9基因编辑技术在迷你猪身上的应用。  基因编辑对异种移植来说是一个巨大进步,目前正在研究对迷你猪进行大量的基因编辑,包括去除猪身上存在的α-gal糖残留(人类对其有天然抗体)。我认为,最终我们能够产生与任何特定受体紧密匹配的迷你猪供体,从而减少或者尽量减少移植后对免疫抑制剂的需求,实现成功移植。同时,基因编辑在干细胞分化和操作方面的表现将是强大的。我认为,对于像1型糖尿病这样的疾病,最终可以将干细胞操作成与受体匹配的β细胞,注入到缺乏这些胰岛素分泌细胞的1型患者体内。 与医学其他领域的不同:器官移植从死亡开始 ,就像把人送上月球一样。 现在,人们愿意谈论关于捐献的许多问题,包括谈论什么是死亡,什么时候可以决定捐献,以及谁应该接受移植。我们的患者也总是愿意尝试新的策略和药物——患者意识到,这个领域已快速地向前发展,他们往往愿意成为推动这个领域向前发展的一分子,以便在未来帮助其他患者。 器官移植与医学其他领域有很大不同。在医学的其他领域,我们毕生都在和死亡做斗争,保护患者免受疾病折磨,或者减轻疾病为患者带来的痛苦。但器官移植却从死亡开始,死亡是我们的另一个起点。 对于那些在名单上排队等待的受捐者来说,这其中存在着巨大的挑战:人们期盼着有一个器官可以拯救他们的生命,结束他们的痛苦,但同时人们也明白,这意味着必须有人死去。很多受捐者会把自己接受移植的日子当作新的生日,与捐献者一同分享新的开始。 电影《修复生命》海报(局部)。影片中,年纪轻轻的赛门,因车祸陷入脑死亡,只能靠生命维持系统活着。就在赛门父母还难以接受事实的当下,医生勇敢告知赛门的生命可以拯救其他垂危的性命,建议进行器官捐赠配对。同一时间在巴黎,一名深受心疾威胁的母亲正在等待心脏移植,赛门的心跳,将为这位坚强母亲注入重生的力量。 所有人都必须面对一个事实,我们都会死。我们中的一些人将在度过漫长的生命之后死去,而另一些人将过早地离去。我们的生命可能会被一场意外、一场疾病或一些看似随机或不必要的事件缩短。我们都要明白,生命不是一种许诺。这并不意味着我们要活在沮丧之中,或者失去实现某件事情的动力。但与此同时,我们需要珍惜当下,享受身边的世界,拥抱我们的亲人,用爱和同情对待身边的人。 我们应该在高中和大学里对死亡和生命终结问题进行更加充分的讨论,基层医疗工作者应该让病人更多地考虑生前预嘱:如果病得很重,他们是否希望医生进行更为积极的治疗?如果可能的话,他们是否愿意考虑器官捐献?如果家人不知道自己的亲人想要什么,在面对这些决定时,他们就会非常焦虑。 我认为,能够捐献器官拯救他人,延长对方的生命,让他们也可以享受周围的一切,能够以这样的方式死去,是一件荣耀的事情。我们中的太多人,甚至无法赠出这些礼物,就那样死去,这是真正的悲剧。 最重要的一点是,这个世界真正重要的事情是我们如何对待自己身边的人,以及我们如何给世界留下一个比我们来到这里时更好的所在?器官捐献就是实现这两点的一种方式。 在器官捐献这件事上,我们应该独断专行吗? 和罗伊·卡尔尔(Roy Calne)都反对活体捐献——他们所生活的年代,手术是一件非常危险的事情。特别是斯塔兹尔,他永远不会忘记,他与一位失去腿的年轻女性在器官捐献过程中(在评估其血管的过程中)所发生的糟糕结果。 电影《逃出克隆岛》剧照。 在我们现在的年代,手术已经变得安全得多——当然,从来都不会有零风险手术。肾脏捐献者的死亡风险大约是万分之三,肝脏捐献者的死亡风险是平均200到800名捐献者中出现一例,这些都不是零。 有时候,我也会感觉到,给一个不需要手术的人做手术是非常艰难的决定。我们的医疗行为,应该是“不带去伤害”的(出自希波克拉底誓词,也称为医师誓词),但对于捐献者来说,他们需要在本来健康的时候冒一定风险。尽管如此,大多数捐献者告诉我,这是迄今为止他们做过的最好的事情。 ,一些政府项目试图解决这个问题,但目前并不理想。在这个问题上,我们应该做得更好。 不过,捐献者是不允许因为捐献行为获得报酬的,目前这在美国是非法行为。世界范围内,一些国家允许人们向捐献者支付报酬(伊朗是其中之一)。美国一些伦理学家和移植界人士支持这种行为,但他们并非支持有钱的受捐者向捐献者支付器官费用,这些费用应该来自其他途径(比如政府),否则这会加剧医疗领域已经存在的不平等。 电影《逃出克隆岛》剧照。 一些国家存在着非法器官交易,这通常是一种灾难。人们因为贫穷卖掉器官,甚至有时候是在被迫的情况下,他们无法得到正常的健康状况评估,事后也无法获得医疗护理。在器官交易中,除了有钱的受捐者成为受益者,移植领域的其他所有人都将受到侵害。  讲述捐献者和受捐者的故事,是一种很好的教育方式  的名单一直在迅速增长,但可以用于移植的器官并未以同等的速度增长。 在人们对器官捐献这一概念上进行民意调查时,大多数人都会表示赞成,但只有很少一部分人在亲人去世后作出决定,同意捐献。一些人认为,如果患者被列为捐献者,那么对这名患者的积极治疗或护理关注度会下降,也有一些家庭担心会为捐献支付费用。这些都不是真的。当然,确实存在着反对捐献的宗教和文化信仰——在某些文化信仰里,人们认为,所有器官都必须和身体一起被掩埋。 当然,最大的问题可能和上面所说的这些都无关。当某人突然死亡时,在这个悲痛的时刻,家人可能并不知道死者的意愿,亲属之间也可能产生意见分歧。因此,我认为,增加有关器官捐献以及对这种无私行为可以挽救生命的教育和讨论,可能是解决这一问题的最佳方法。这些讨论应该在学校、宗教团体、社交媒体,以及支持捐献的知名人士和领袖人物中广泛进行。当人们还健康和年轻时,我们在对于生命终末的选择,包括器官捐献,可以有更多的思索和探讨。 我认为,讲述捐献者和受捐者的故事,并纪念捐献者是一种很好的教育方式,这也是我写书的目的之一。一些国家采用了“选择退出”体系(opt-out),假定人们是捐献者,除非他们明确指出自己不想成为捐献者。在美国,我们有一个“选择加入”体系(opt-in),捐献者或其家人需要对捐献进行同意,捐献者可以通过捐献意愿书或进行线上登记。我相信,至少在美国,选择加入比选择退出的制度,更加适合。无论哪种制度,最重要的是教育和讨论,任何人都不应该觉得自己被迫参与了捐献(为了自己或亲人)。我支持捐献,但我也认为,家属必须带着对亲人离世的怀念活下去,需要将捐献看作是积极的而不是消极的行为。同样,捐献者也是我的病人,我需要感受到,他们希望这成为自己遗产的一部分。 电影《修复生命》剧照。 对于任何外科医生来说,最具有挑战性的事情就是处理并发症,在我的书中也有很多这方面的内容。这些并发症通常会难以处理,有时是因为我们做错了什么,有时什么都没有错,但也会出现意外。我认为,最重要的是对病人坦诚相待,陪伴在他们身边,一起应对并发症,同时,保持谦逊,获得合作伙伴或同事的帮助,确保病人获得最好的结果。 器官移植中的另一个巨大挑战,是应对那些因过往移植或怀孕,而出现排斥反应的年轻人,这种情况主要存在于肾脏移植。一些病人因此产生了很多抗体,很难再为他们寻找到一个肾脏。在识别这些抗体方面,技术已经有了很大的进步,但依然不太能摆脱这些抗体的影响。 方面取得的进展。想象一下,你想捐肾给你的弟弟,但是他是A型血,你是B型血,你不能直接捐给他,如果我也是类似的情况,但是我弟弟是B型血,我是A型血,那么我可以捐给你弟弟,你也可以捐给我的弟弟。这是最简单的情况。它也可以适用于有很多抗体的受捐者,甚至能够适用于这种情景:你想成为你孩子的捐献者,但你想给受捐者一个更年轻或更匹配的肾脏。该项目也可以涉及两组以上的捐、受者。 此外,当我们有一位非直接捐献者,或者有人决定捐献到肾脏库中时,该捐献者的肾脏可以启动一个链状流程,即这个肾脏会被传递到有捐献者的病人那里,而他的捐献者的肾脏又会被捐给其他人,如此循环。我们参与过最长的一次,包括了30多个捐献者和受捐者,涉及28家医院,在几个月之间横跨全国。我们是一个名为“国家肾脏登记”的大型配对交换项目的成员,该项目有助于让移植变得容易。我们也可以利用这个交换项目,让我们的病人获得更好的配型。 对于脑死亡患者,摘取器官是“杀死”病人吗? 中围绕患者进行徒劳护理的决策制定。它减轻了家属在决定是否继续对ICU中使用呼吸机的患者进行护理时的负担——如果他们已经脑死亡,就没有什么必要做了。 对于脑死亡的捐献者,可以在手术室里,当心脏还在跳动时便取出器官进行移植,这让我们从离世的捐献者身上获得了最好的效果,也让我们可以使用更多的器官。我们可以从成为DCD(循环系统死亡后捐献)的患者身上摘取器官,但在这种情况下,我们必须等到心脏停止跳动。这使得我们只能从捐献者身上摘取更少的器官,总体来说,这是一种更加糟糕的结果。 、影像学检查,还有可能包括活检(肝脏、肾脏)。然后,我们会对其质量进行评估。我们将判断这些器官是否适合受捐者。同时,我们也会考虑血型匹配,对于肾脏,还会进行基因匹配。 对于活体捐献者,也就是肾脏或肝脏捐献者,我们会根据其病史、实验室检测值、影像学检查和其他测试,对他们的健康状况进行极其细致的分析。我们需要确保他们同意捐献,并了解他们所同意的内容。我们的独立活体捐献倡导者将为他们提供服务,确保他们不会感受到捐献压力,知晓他们没有报酬,同时,还将确认他们真的愿意继续捐献。 捐献者也是我们的病人,他们和受捐者一样重要 上使用新的泵送技术,这使得我们可以在观察器官功能时,推迟移植(几个小时),甚至修复一些功能障碍的器官。 对于器官移植而言,一个采集团队里有很多成员:外科医生、协助手术的技术人员、准备好灌注液并与受捐者的医院和外科医生沟通的协调员,以及与移植名单一起组成的所有团队的协调员。我们还有飞行员(我们使用的是固定翼飞机,但有些项目使用直升机),运送我们往返医院的司机,以及协助我们在供体和受体手术中进行手术的手术室护士和擦洗技师。此外,胸部(心脏、肺)和腹部器官可能会有单独的团队。整个过程中,参与的人可不少。 新京报:在器官捐赠和移植中,你印象最为深刻的经历是什么? 约书亚·梅兹里希:在与捐献者家属交谈的过程中,交织着很多情绪,比如感激、谦卑、悲伤,但在这个痛苦的时刻,为捐献者家属提供帮助,帮助刚刚过世的人准备这份遗产,也会有一种不可思议的温暖。 我认为,捐献者也是我们的病人,他们和受捐者一样重要。对我来说,最有感情的是我的第一位捐献者。当我到达捐赠医院和家属交谈时,大约有15个人在那里。我很紧张,担心家属们会把我看作是夺走他们挚爱之人的秃鹫。 但我完全错了。他们一字一句地追问,想知道器官捐献的整个过程,想知道谁会获得器官?什么时候进行移植?他们能见到受捐者吗?然后,他们告诉我,这个刚刚去世的男人,他喜欢做什么,喜欢去哪里,谁爱他。 当进行器官摘取手术时,我们总会默哀一阵。在那个时刻,我们会去想,这个捐赠者是谁,通常会读一些由家属提供的东西,可能是一首诗或祷文,也可能是关于这个人的故事或回忆。然后我们转换自己的情绪,确保尽最大努力安全地将器官取出。对我们来说,这种心情相当复杂。 基拉在因车祸离世后,父母将她的心脏捐献给了等待移植的马克思,手术非常成功。图片来自于BBC。 我认为,与捐献者家属交谈是我们在移植中最重要的事情之一,重要的是我们将这些捐献者的遗产保留下来。我并不认为,捐献者的增加意味着有更多需要接受移植的人能够得到移植机会。在我看来,这其实是更多捐献者在献出这份令人难以置信的礼物,让他们的死亡变得有价值,也让捐献者的家属们感受到一定的意义。 我见过一些捐献者,父母们就在房间里,对他们因意外离世的孩子告别。显然,我们不能让他们复活,但也许我们可以给他们的死亡带去一些意义。我们的移植病区里有一张照片,一位母亲戴着听诊器,听着10年前离世女儿的心脏,在一个接受移植的年轻人胸腔里跳动。她在哭,他也在哭。每次看到那张照片,我眼里都会充满泪水。  作者丨何安安 葛格编辑丨张婷校对丨危卓


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